io new management vom 02.07.2010 KATRIN PIAZZA, 14667 Zeichen Artikel

Fehlerkultur: Fehler – unternehmerischer GAU oder willkommener Innovationstreiber?

«Stay ahead of the Aircraft» - Was Unternehmen im Umgang mit Fehlern von Piloten lernen können.

In Kürze Die einen halten Fehler im unternehmerischen Umfeld für fatal und wollen sie vermeiden – um jeden Preis. Für andere ist eine «moderne Fehlerkultur» Garant für Innovation und ein gutes Arbeitsklima. Was gilt? Wie muss der Umgang mit Fehlern gestaltet sein, damit aus ihnen keine unternehmerische Katastrophe entsteht? Was wäre im Management durch die Reflexion der eigenen Fehlerkultur zu gewinnen? Eine Umschau in der Flugindustrie zeigt kreative Lösungsansätze auf. ------ Aus Fehlern wird man klug.» So heiter und unbeschwert formuliert der Volksmund. Unternehmen können dem Fehlermachen dagegen selten Positives abringen. Im verschärften globalen Wettbewerb darf sich glücklich schätzen, wer grössere Fehler – eigene oder fremde ökonomisch überlebt. Produzierende Betriebe – vor allem, wenn sie international bestehen wollen – streben das Qualitätsziel «Zero-Defect» an, und gegenüber Lieferanten müssen sie oft lückenlos nachweisen, dass sie die Produktionsprozesse beherrschen. In der Aviatik, wo Fehler fatale Folgen haben können, ist meist nicht so sehr der einzelne, kleine Fehler gefürchtet, als vielmehr die Verkettung von mehreren – sie kann zur Katastrophe führen. Im Wissen, dass hochkomplexe Systeme nicht zu 100 Prozent fehlerfrei betrieben werden können, sind im Flugzeug alle überlebenswichtigen Systeme in zwei- oder sogar dreifacher Ausführung vorhanden. Diese doppelten und dreifachen Absicherungssysteme führen zwar nicht unbedingt zu doppelten oder dreifachen Kosten, dennoch ist klar: Für die meisten Unternehmen, vor allem für KMU, ist eine solche Fehlerprävention schlicht zu teuer. Sie müssen andere Methoden und Strategien zur Vermeidung von Fehlern finden. Gibt es tatsächlich, wie in der Managementliteratur behauptet wird, «produktive Fehlerstrategien»? Kann man, wie es der Begriff «Fehlermanagement» suggeriert, den Störfall, den Irrtum, das Missverständnis oder den Defekt «managen»? Braucht ein Unternehmen eine «Fehlerkultur»? In den Unternehmen selbst werden ganz unterschiedliche Standpunkte bezüglich des Fehlermachens eingenommen. Qualitätsmanager etwa, welche die Produktionskosten im Auge haben, beharren auf strikter Fehlervermeidung. Innovationsmanager dagegen tendieren zur Fehlerfreundlichkeit und führen als Argument dafür gerne an, dass es Produkte wie die «Post-it»-Klebzettel, die Teflon-Pfanne oder das Potenzmittel Viagra nicht gäbe, wäre nicht irgendwo im normalen Herstellungsprozess vom vorgegebenen Prozedere abgewichen worden. Was sich auf den ersten Blick als «falsch» präsentiert, kann unter Umständen zum Erfolg führen. Rigide Systeme, in denen jede Abweichung vom definierten Vorgehen geahndet wird, verurteilen die Vertreter der «lernenden Organisation». Im Unternehmen könnten solche Systeme zu einer «Kultur der Angst» führen – und damit zum Gegenteil des ursprünglichen Ziels: Es wird nicht besser gearbeitet, sondern tendenziell gar nichts mehr gemacht – aus Angst, das Falsche zu tun. In der Kunst, wo Versehen, Fehlgriffe oder Patzer neue Vorgehensweisen oder sogar den zündenden kreativen Einfall herbeiführen können, gilt Samuel Beckett als Vorbild im Umgang mit dem Scheitern: «Ever tried, ever failed. No matter, try again, fail again, fail better.» Im Unternehmensalltag muss dagegen ein gangbarer Weg gefunden werden zwischen den Extrempositionen «Fehlermachen verboten» und «Fehlermachen erwünscht». Nach grösstmöglicher Sicherheit wird in der Aviatik gestrebt – da dort der Kostendruck aber auch sehr hoch ist, muss Effizienz im Einsatz der Mittel ebenso strikt verfolgt werden. Es kommen also Strategien und Prozesse zur Anwendung, die sowohl kostenfreundlich als auch effektiv sind – und die auf andere Industrien oder Organisationsformen übertragbar sind. Ausführliche Gespräche mit Fachpersonen aus den Bereichen Flugbetrieb und Flugzeugwartung führten zu den folgenden sechs Empfehlungen: 1. «Stay ahead of the aircraft» eine gute Devise für Piloten und Führungskräfte. Jeder angehende Pilot lernt in seiner ersten Flugstunde, auf alles Denkbare und auch auf alles Undenkbare gefasst zu sein. Interessanterweise lautet der Rat nicht: «Steig nur in ein absolut perfektes Flugzeug.» Oder: «Warte, bis die Wetterbedingungen hundertprozentig sicher sind.» In der Aviatik wird grundsätzlich mit Überraschungen gerechnet – es gilt, auf sie vorbereitet zu sein. Warum machen Menschen Fehler? Die Gründe dafür sind mannigfaltig und reichen von Überforderung, mangelnder Sorgfalt und Unkonzentriertheit über Krankheit bis hin zu böser Absicht oder sogar Sabotage. Dietrich Dörner, emeritierter Psychologie-Professor mit dem Forschungsschwerpunkt Kognitive Psychologie, zählt in seinem Buch «Die Logik des Misslingens» diejenigen Handlungsweisen auf, mit denen besonders dann zu rechnen ist, wenn Menschen mit hochkomplexen Systemen konfrontiert sind: - Handeln ohne vorherige Situationsanalyse - Nichtberücksichtigung von Fern- und Nebenwirkungen - Methodismus (man glaubt, über die richtigen Massnahmen zu verfügen, weil sich keine negativen Effekte zeigen) - Flucht in Projektmacherei - Entwicklung von zynischen Reaktionen («Zynismus der Hilflosigkeit») Keine Fehler machen zu wollen, ist ein lobenswertes Ziel. Paradoxerweise führt aber das Thematisieren von Fehlern eher zu ihrer Vermeidung, als das Verschweigen oder das Postulat: «Wir machen keine Fehler!» Was unter den Teppich gekehrt wird, ist zwar für den Augenblick aus dem Weg – kann sich aber zum Stolperstein entwickeln. Für Geschäftsleitung und Kommunikationsverantwortliche lohnt es sich deshalb, den im Unternehmen praktizierten Umgang mit Fehlern regelmässig zu thematisieren, sei es in Sitzungen, in Workshops, in der Mitarbeiterzeitung oder im Intranet. Dabei sollte zur Sprache kommen, was im unternehmerischen Umfeld als Fehler betrachtet wird und welches die Haltung der Geschäftsleitung dazu ist. Welche Fehler haben die grössten (Kosten-)Folgen? Welche Fehler stören in den Prozessen? Über welche Fehler ärgern sich Kunden, Lieferanten, Führungskräfte und Mitarbeitende am meisten? Für Unternehmen, die in verschiedenen Ländern tätig sind oder unter deren Mitarbeitenden sehr viele verschiedene Nationalitäten vertreten sind, sind eindeutig formulierte und kommunizierte Definitionen unersetzlich, ist doch die Art und Weise, wie auf Fehler reagiert, wie sie gemeldet (oder eben nicht gemeldet) und wie sie geahndet werden, sehr stark kulturabhängig. Wo es bei den einen ein Zeichen für Professionalität ist, mit spitzem Finger auf einen Fehler hinzuweisen, kann es anderswo wichtiger sein, das Gesicht der Beteiligten zu wahren. 2. Einheitliche Sprachregelung: Missgeschick, Lapsus, Fehler oder Katastrophe? Ist allen klar, wovon die Rede ist? Wie wichtig eine gemeinsame Sprachregelung im Umgang mit Fehlern ist, zeigt das Beispiel der Korean Air, die während einiger Jahre den zweifelhaften Titel «Fluggesellschaft mit dem schlechtesten Ruf» besass. In den späten Neunzigerjahren verursachte sie so viele Unfälle und Beinahe-Unfälle wie keine andere. Nachdem sich herausstellte, dass dafür meistens Fehler der Besatzung ausschlaggebend waren, wurde eine umfassende Umorganisation eingeleitet und unter anderem David Greenberg, ein ehemaliger Flugbetriebsleiter und GL-Mitglied von Delta Air, damit beauftragt, den Bereich Operations neu zu ordnen. Greenberg konstatierte bald, dass mangelnde Englischkenntnisse vieler Crews eine der Hauptursachen für die Störfälle waren. Greenberg machte Englisch zur Unternehmenssprache, verordnete den Mitarbeitenden Sprachunterricht und standardisierte den Kommunikationsprozess. 3. «Junge Hasen» müssen Fehler melden dürfen – selbst die von «alten Hasen». Als weitere wesentliche Ursache für die Störfälle bezeichnete Greenberg die koreanische Mentalität mit ihren streng festgelegten Hierarchien. Gerade in Bezug auf die Hierarchie stand Korean Air vor einem speziellen Problem: Die Einberufung von Piloten passierte bislang aufgrund politischer Überlegungen, nicht basierend auf Fähigkeiten. So fanden sich im Cockpit Bekannte aus Militärzeiten – allerdings sassen manchmal Untergebene im Pilotensitz, während ihre militärischen Vorgesetzten als Co-Piloten flogen. Für die Entscheidungsfindung an Bord war dies eine schlechte Voraussetzung, befand Greenberg. Bei Korean Air trug die Anstellung einer grossen Zahl von Zivilpiloten dazu bei, die starre hierarchische Kultur aufzubrechen und die Kommunikation zwischen Senior- und Junior-Piloten zu verbessern. Ausserdem wurde durch Training und standardisierte Prozesse dafür gesorgt, dass in kritischen Flugsituationen nicht die Autorität zählte, sondern die Lage in guter Arbeitsteilung gemeis- tert wurde. Ein Beispiel für eine solche standardisierte Arbeitsteilung ist das «Wunder vom Hudson», die Notwasserung eines Airbus A320 im Januar 2009. Ohne die ausserordentliche Leistung des Piloten Chesley Sullenberger schmälern zu wollen: Die Probleme mit dem Triebwerk und die darauf folgende Wasserung konnte er nicht zuletzt deshalb erfolgreich meistern, weil er bestens darauf vorbereitet war und er sich felsenfest auf einen durchdachten Notfallplan und eine reibungslos funktionierende Kommunikation stützen konnte. Offenbar ging Sullenberger die für Notfälle wie diesen konzipierte Checkliste durch, hatte für die Ratschläge seines Co-Piloten ein offenes Ohr und sprach sich mit dem Tower ab. 4. Probleme zur Sprache bringen: Automation und Fehlermelde-Systeme. Als ein ehemaliger Techniker einer Flugzeugwartungsfirma in ein kleines IT-Unternehmen wechselte, fand er zu seiner Überraschung im Intranet Masterverträge, in denen die Details über die Vereinbarungen mit dem Hauptkunden für alle frei zugänglich waren. Erstaunt meldete er seine Entdeckung seinem Vorgesetzten und bekam darauf – in rüdem Ton – beschieden, er habe sich ausschliesslich um seine Arbeit zu kümmern. Kein Zweifel: In kritischen Situationen sind klare Anordnungen – notfalls sogar Befehle – äusserst sinnvoll. Hätte Sullenberger nach einem demokratischen Entscheidungsfindungsprozess fliegen wollen, wäre die Notwasserung möglicherweise nicht geglückt. Im Unternehmen hingegen lassen die meisten Abläufe Spielraum zu – den Wissensarbeiter für sich im übrigen auch fordern. «Danke für den Hinweis, wir werden der Sache nachgehen» ist die Antwort, die der Techniker erwartet hat, denn in der Flugzeugindustrie ist die Fehlermeldung weitgehend automatisiert: Es gibt spezielle Formulare und klar definierte Prozesse dafür. In manchen Bereichen können sie – via speziellem E-Mail-Account oder physischem Briefkasten – anonym eingereicht werden. Das Prozedere sieht vor, dass sich Betroffene zum gemeldeten Problem innert einer bestimmten Frist äussern müssen. In manchen Situationen sei dies schwierig gewesen, erklärte der oben erwähnte Techniker, da Fehlermeldungen auf Momentaufnahmen beruhen konnten oder mitunter allzu objektiv waren. Dennoch sei das System weitgehend akzeptiert worden: «Es gab uns das Gefühl, dass Veränderungen im Unternehmen als etwas Positives betrachtet werden.» In kleinen oder Mikrounternehmen, in denen sich die Anwendung von erprobten Methoden der Qualitätssicherung nicht rechnet, empfiehlt sich, einen unbürokratischen, anonymen Fehlermelde-Prozess einzurichten, der nicht dazu tendiert, einen Papierkrieg auszulösen. Die Erkenntnis der Mitarbeitenden, dass sie einen – wie bescheidenen auch immer– Einfluss auf das Sys- tem haben, wirkt auf sie motivierend. 5. Fehlermelder sind keine «Troublemaker». Ein Schweizer Ingenieur, der in einem Flugwartungsunternehmen im mittleren Osten tätig und dafür zuständig war, die Arbeitsprozesse zu verbessern, entdeckte in den ersten Wochen seiner Tätigkeit viele Mängel und Fehler, sammelte diese und präsentierte sie an einer Sitzung, an der seine direkten Vorgesetzten und auch ein Mitglied der Geschäftsleitung anwesend war. Zu seiner grossen Überraschung wurde er für seine Arbeit jedoch nicht gelobt, sondern entlassen. Er hat nicht bedacht, dass seine sorgfältige Präsentation bei einigen seiner Vorgesetzten zu einem Gesichtsverlust führte, den sie so nicht hinnehmen konnten. In fortschrittlicheren Unternehmen der Aviatik hat sich dagegen eine Sicherheitskultur etabliert, die «just culture» genannt wird. Das allgemeine Verständnis dabei ist: Jemand, der Unregelmässigkeiten meldet, ist kein «Troublemaker» oder «Whistleblower», sondern wird als engagierter Mitarbeitender betrachtet, der seine Arbeit gut machen will. Möglich ist eine solche Kultur nur deshalb, weil Klarheit darüber herrscht, welche Fehler gemacht werden dürfen und welche Strafe oder Konsequenz sie möglicherweise nach sich ziehen. Auch wissen die Mitarbeitenden, dass grobfahrlässiges, absichtliches oder bösartiges Fehlverhalten kompromisslos geahndet wird. Bei den meisten westlichen Fluggesellschaften werden Fehler, die im Cockpit gemacht wurden, mit den Piloten diskutiert, um Lehren daraus zu ziehen. Eine mögliche Konsequenz kann dann etwa ein Zusatztraining unter Aufsicht sein. 6. Kritisch reflektieren: Gruppendenken oder Schwarm-Intelligenz? «Bei einer unsicheren Führung ist Dummheit und die daraus sich ergebende Solidarität die Voraussetzung für die Karriere. Dumme Leute bringen unverbrüchliche Treue auf, da ihnen selbst nichts einfällt. Intelligente Leute werden unverbrüchliche Gefolgstreue nie aufbringen, da es zur Intelligenz gehört, dass man die jeweilige Weltsicht, die jeweiligen Strategien anzweifelt. Das macht intelligente Leute gefährlich für den Korpsgeist.» Dietrich Dörner nimmt in seinem Buch «Logik des Misslingens» kein Blatt vor den Mund, wenn er die organisatorischen Fehlerursachen benennt. In vielen Führungsgremien herrsche ein ausgeprägter Unwille oder sogar die Unfähigkeit zur Selbstreflexion, meint er, was zu «Kompetenzillusion» führen könne und zu gravierenden Auslassungen im Denkprozess. Dörner rät deshalb dann zu Misstrauen, wenn die Harmonie im Team zu gross wird. Oft hilft der periodische Beizug externer oder abteilungsfremder Personen, damit die richtigen, die wichtigen Fragen (wieder einmal) auf den Tisch kommen. Der wirklich fatale Störfaktor in einem Unternehmen, der gravierende Fehler im System, sind Mitarbeitende oder Teams, die tatenlos zusehen, wenn Fehler begangen werden. Das ist, als würden Co-Pilot und Crew dem Piloten dabei zuschauen, wie er das Flugzeug in einen Berg steuert. Im Unternehmens- alltag nehmen auch die engagierteren Mitarbeitenden diese Haltung ein, wenn ihnen wiederholt klar gemacht wird, dass ihre Sicht der Dinge nicht von Interesse ist.

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